Allgemeines

HWI zählen sowohl in der ärztlichen Praxis als auch im Krankenhaus zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Die Therapie der HWI hängt ab von:

• der Lokalisation
• komplizierenden Faktoren
• der Häufigkeit der Rezidive

Die Antibiotikabehandlung der unkomplizierten HWI wird heute auf maximal drei Tage beschränkt.
Die Behandlungsdauer der komplizierten HWI liegt zwischen 7 und 14 Tagen. Die Heilbarkeit einer komplizierten HWI ist an die Behandelbarkeit der Grundkrankheit bzw. an die Möglichkeit, die komplizierenden Faktoren zu beseitigen, gebunden.

Behandlungsziele

Die Beseitigung prädisponierender Faktoren (z.B. funktionelle oder anatomische Obstruktionen) ist die wichtigste kausale Maßnahme. Diese prädisponierenden Faktoren begünstigen die Keimbesiedlung und die Entwicklung einer progredienten Niereninsuffizienz.
Die antimikrobielle Therapie hat zum Ziel, die klinischen Symptome zu beseitigen und darüber hinaus die Risiken einer Urosepsis und eines weiteren Parenchymverlustes zu vermindern.

HWI, Zystitis, Urethritis

Symptomatische Therapie

• Schmerzbekämpfung durch Wärmeapplikation
• Analgetika, Antiphlogistika
• Spasmolytika
• reichliche Trinkmengen

Kausale Therapie

Medikamentöse Therapie

• bei der einfachen, primären bakteriellen Zystitis Gyrasehemmer (z. B. Ofloxacin, Ciproxin), Trimethoprim, Betalaktame (z.B. Pivmecillinam Selexid®, Cefalexin, Amoxicillin für Enterokokken) und Nitrofurantoin (nur Reserve, nur ganz resistente Erreger). Therapiedauer: 3-7d. Bei geriatrischen Patienten 10 d. Therapiert wird nur der symptomatische Patient mit Ausnahme: Schwangere, Nierentransplantation in den ersten 6 Monaten, Patient vor urogenitalem Eingriff
  
• bei Trichomonadenurethritis: Metronidazol; wichtig ist die Mitbehandlung des Sexualpartners
• bei Mykoplasmen- und Chlamydieninfektionen: Tetrazyklin-Behandlung oder Makrolide, Therapiedauer 10-14 Tage; Partnerbehandlung!
• bei tuberkulöser Zystitis (s. Tuberkulose III)
• bei funktionell (vegetativ) bedingter Reizblase: Spasmolytika
• evtl. zusätzlich: Diureseförderung
• außerdem eventuell nach Katheterisierung: lokal Antibiotikainstillation

Chirurgische Therapie

Beseitigung lokaler Faktoren, z.B. bei enger Urethra der Frau: Schlitzung einer Urethralklappe, Urethrotomie nach OTIS

Interstitielle Zystitis

Entsprechend der unklaren und kontrovers diskutierten Ätiologie multimodale Therapie:

• Schmerztherapie im Vordergrund (siehe Stufenschema der WHO)

• Medikamente, welche die Innervation direkt oder indirekt beeinflussen, z.B. Antidepressiva wie Imipramin oder Amitryptilin 1 Stunde vor dem Schlafengehen (25-75mg über bis zu zwei Jahre)
• sulfatierte Glykosamine (lang dauernde Therapie, bis sich Erfolg einstellt)
• Antihistaminika bei Patienten mit allergischer Diathese
• evtl. Immunsuppressiva wie Azathioprin und Cyclosporin
• Kalziumantagonisten wie Nifedipin (entspannende Wirkung auf den Detrusor)
• Instillationen in die Blase, z.B. Pentosanpolyphosphat
• alternative Behandlungsverfahren wie Akupunktur, Blasentraining, Erhöhung der Trinkmenge (kaliumarmes Mineralwasser)
• für 2-10% der Patienten bleibt nur die operative Behandlung (transurethrale Resektion ulzerierter Blasenwandbezirke bis hin zur Zystektomie)

Akute Pyelonephritis

Allgemeine Maßnahmen

• zwei Wochen Bettruhe
• reichlich Flüssigkeit
• leichte Kost

Medikamentöse Therapie

• Antibiotika für ca. 2 Wochen, je nach Antibiogramm und Lage des Falles (Amoxicillin; Cephalosporine; Doxycyclin; Gyrasehemmer,z.B. Ciprofloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin; Aminoglykoside)
• Chemotherapeutika (Trimethoprim)
• Spasmolytika
• evtl. Diureseförderung

Bevor das Antibiogramm bekannt ist, sind Cephalosporine oder Chinolone Mittel der 1. Wahl.

Akute (allergische) interstitielle Nephritis

(s. Nierenversagen, akutes)

Nach histologischer Diagnosesicherung (Nierenbiopsie) sofortige Steroidtherapie, z.B. 60-80 mg Prednisolon tgl. für 1 Woche, dann ausschleichende Dosisreduktion

Chronische Pyelonephritis

Allgemeine Maßnahmen

Laxanzien- und Analgetikaabusus sollten unbedingt eingestellt werden. Auch bei eingeschränkter Nierenfunktion lässt sich dadurch der Verlauf oft günstiger gestalten (Kontrolle durch Messung der Phenacetinmetaboliten - N-Acetyl-p-Aminophenol = NAPAP im Urin).

Medikamentöse Therapie

Bei einer sekundären chronischen Pyelonephritis, deren Ursache (z.B. Obstruktion, neurogene Blase) nicht beseitigt werden kann, zunächst eine etwa dreiwöchige antibiotische Behandlung je nach Antibiogramm durchführen, danach aufsteigende Infektionen durch prophylaktische Gaben von Norfloxacin bzw. Trimethoprim oder Methenamin bzw. L-Methionin verhüten.
Bei nicht aszendierenden Infektionen ist bisher nicht entschieden, ob eine Intervallbehandlung (z.B. 3 Wochen Antibiotikagabe, dann erneute Behandlung nach Antibiogramm) sinnvoller ist oder ob nur bei klinischer Symptomatik behandelt werden soll.
Ist die Nierenfunktion bereits eingeschränkt, muss darauf geachtet werden, nicht kumulierende Antibiotika oder solche mit großer therapeutischer Breite auszuwählen (Penicilline, Cephalosporine). Zunächst aber sollten soweit irgendwie möglich, pathogenetische Faktoren gebessert oder beseitigt werden.

Asymptomatische Bakteriurie

Eine pathologische Bakteriurie ohne Entzündungszeichen ist nicht therapiebedürftig.
Ausnahme: Bakteriurie in der Schwangerschaft. Sie sollte wegen der Gefahr einer Pyelonephritis und einer Frühgeburt mit Antibiotika (z.B. Cefalexin) behandelt werden.

Physikalische Therapie

M = Masseur MB = Med. Badeanstalt KG = Krankengymnastik ÄP = Ärztliche Praxis

Therapieziel

• Spasmolyse
• Schmerzbekämpfung

Therapie

Wärmeapplikation (Bettruhe, Heizkissen, warme Sitzbäder, Kurzwellen)

Therapieanweisung für

MB: 3x Sitzbäder, 38° C, mit Zusatz von Salizylsäure-Huminsäure-Präparaten, 15 Min., 1x tgl.
ÄP: 3x Kurzwellendurchflutung sagittal (mittlere Schliephake-Elektroden über Os pubis und Os sacrum, 2-3 cm Hautabstand), anfangs mittlere, später kräftige Wärme, 10 Min., 1x tgl.