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Diagnose Therapie Informationen aus der Industrie

Urologie

Harnwegsinfektionen (Erwachsene): Diagnose

Definition
Entzündliche Erkrankung der ableitenden Harnwege durch Infektion v.a. mit Bakterien aus dem Darm (ca. 70% E. coli); meist aszendierende Infektion, selten hämatogen, lymphogen oder per continuitatem.

  

HWI bedeutet das Vorhandensein von Mikroorganismen (überwiegend Bakterien, aber auch Pilze und Viren) oberhalb des Blasensphinkters.

Einteilung

nach Lokalisation

 

  • unterer HWI: Zystourethritis (Infektion der Harnröhre bzw. der Harnblase)
  • oberer HWI: Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung)

 

  • Honeymoon-Zystitis: Sonderform bei sexuell aktiven Frauen, in erster Linie die Harnröhre betreffend

 

nach zeitlichem Verlauf

 

  • akute HWI
  • chronisch rezidivierende HWI (>3x/Jahr; meist Reinfektion, infolge von Keimaszension meist aus dem Analbereich)
  • persistierende HWI (sehr selten, fast nur bei Patienten mit Risikofaktoren)

 

nach klinischen Kriterien

 

  • unkomplizierter HWI
  • komplizierter HWI

 


Merke: Der Begriff "komplizierte HWI" umfasst alle mikrobiellen Infektionen, bei denen Veränderungen im Bereich des Harntraktes gefunden werden. Der Begriff "kompliziert" bezieht sich ausschließlich auf das Vorhandensein komplizierender Faktoren im Bereich des Harntraktes, z.B. Obstruktionen, neurogene Harnblasenentleerungsstörungen, vesikoureteraler und renaler Reflux usw.

 

nach Vorhandensein von Obstruktionen

 

  • nicht obstruktiver HWI
  • obstruktiver HWI

 

Obstruktionen:

  • Konkremente (Steine)
  • Tumoren
  • Ureterabknickung
  • Ureterozele
  • Prostatahypertrophie
  • Missbildungen (z.B. Strikturen, Stenosen)
  • Katheter
  • Drainagen
Ursachen

Erreger von HWI kommen in aller Regel aus der Darmflora, der häufigste Erreger ist E. coli (>70%). Bei Knaben findet sich häufig Proteus, bei sexuell aktiven Frauen auch Staphylococcus saprophyticus.
Der Invasion in die Blase geht eine Besiedlung des Introitus vaginae bzw. beim Mann der Prostata voraus.

 

Erreger (Häufigkeit s. a. Tabelle)

 

 

Begünstigung der Invasion in die Blase durch

 

  • instrumentelle Eingriffe
  • Katheterismus
  • Fehlbildungen (z.B. vesikoureteraler Reflux)
  • neurogene Störungen
  • Abflusshindernisse
  • Geschlechtsverkehr (bei Infektion mit Mykoplasmen, Chlamydien oder Gonokokken oft Miterkrankung des Sexualpartners)

 

Geschlechtsspezifische Besonderheiten

 

Mann

 

Harnwegsinfekte selten primär, meist sekundär im Rahmen urologischer Erkrankungen:

  • Prostatitis
  • Prostata-Adenom
  • Nierensteine
  • Ureter- und Blasensteine
  • Missbildungen von Nieren, Harnleiter, Blase
  • Harnröhrenstrikturen
  • Blasentumoren
  • Pyelonephritis
  • vesikoureteraler Reflux
  • Nierentuberkulose
  • nach instrumentellen Untersuchungen

 

Frau

Frauen sind für rezidivierende Harnwegsinfekte anfälliger als Männer. Rolle der Urethralstenose, des vesikoureteralen Reflux, der Blasenauslassobstruktion noch ohne gesicherten Stellenwert in der Pathogenese. Wahrscheinlich unterschiedliche Bakterienadhärenz gramnegativer Bakterien an Urothel und Keimbesiedelung des periurethralen Perineums von Bedeutung. Derzeit noch kontroverse Auffassungen, ob der Harnwegsinfekt ein anatomisches, urodynamisches oder mehr biologisch-immunologisches Problem ist.

Diagnostik der HWI

Als Kriterien für die Diagnose von Harnwegsinfektionen (HWI) gelten:

 

  • die Klinik des Patienten (Dysurie; Algurie; Pollakisurie; Schmerzen über dem Schambein; evtl. Fieber, Klopfempfindlichkeit/Schmerzen im Bereich des Nierenlagers)
  • das Vorliegen einer Pyurie bzw. Leukozyturie
  • der Nachweis von Keimen im Harn

 

Wichtige Informationen wie die Einteilung in eine untere und obere HWI sowie in eine komplizierte und unkomplizierte HWI lassen sich damit ableiten.

 

Der Nachweis von erhöhten Leukozyten im Harn zeigt den Grad der Infektion.
Der Nachweis der Keimart, der Keimzahl sowie der Resistenzlage gibt eine wichtige Information für die Therapie.
Bei Patienten mit kompliziertem HWI müssen zusätzliche Untersuchungen (bildgebende Verfahren) durchgeführt werden.

 

Urindiagnostik

 

Zuverlässige Untersuchungsmethoden und eine richtige Beurteilung der Ergebnisse sind wesentliche Voraussetzungen für die Therapie. Häufig erfolgt eine Behandlung unnötig, weil die Urinkulturen fehlerhaft durchgeführt worden sind.

  • Nativharnprobe: sollte innerhalb von 2 Stunden untersucht werden, im Kühlschrank bei 4°C maximal 2h lagerbar, bei Stabilisatoren maximal 24 Stunden
  • Mittelstrahlurin (Reinigung der Urethraöffnung bzw. Vulva mit phys. NaCl-Lösung, 1. Harnstrahl wird verworfen)
  • Untersuchung auf Zellen: frischer, unzentrifugierter Urin mikroskopisch auf Leukozyten
    (pathologisch >10/µl) und Erythrozyten (pathologisch >10/µl)
  • Harnstix / Schnelltest mit Teststreifen möglich (erfasst auch bereits lysierte Zellen): Leukozytenesterase, Nitrit, Erythrozyten
  • Urikult / Urineintauchkulturen: können heute in jeder Praxis durchgeführt werden, die Interpretation der 12-18h bebrüteten Kulturen ist einfach und kann auch von erfahrenem Hilfspersonal durchgeführt werden.

Keimzahlbestimmung quantitativ (signifikante Bakteriurie >105 KBE/ml Mittelstrahlharn, Ausnahmen: >104 bei symptomatischen Frauen mit einer akuten Zystitis. Katheterurin <105, Blasenpunktionsharn (jeder Keimnachweis)). Bei Wachstum von >2 Erregern ist eine Kontamination wahrscheinlich. Bei fehlendem Bakterienwachstum Verdacht auf Mykoplasmen- oder Chlamydieninfektion bzw. Tbc

  • Addis Count: Leukozytenbestimmung im Harn pro Zeiteinheit. Frischer Sammelurin. Harnsammlung:3-4h. Leukozytenausscheidung >200.000 Zellen/h
  • Harnsediment: Zylinder ist eindeutiger Beweis. Ausgüsse der Nierentubuli. Mikrokristalle: Oxalate, Phosphate, Ureate  Hinweis für Harnsteine.
  • Antibiogramm benötigt ein gut ausgerüstetes bakteriologisches Labor; bei unkompliziertem HWI unter Praxisbedingungen verzichtbar
  • bei Verdacht auf Urethritis Sekretuntersuchung (Abstrich mit steriler Platinöse morgens vor 1. Miktion)
  • Nachweis von Trichomonas vaginalis: nativ unter einem Deckglas mit Ölimmersion Dunkelfeld / Phasenkontrast, undulierende Membran, charakteristische Bewegung, Morgenurin.

 

Labordiagnostik

 

  • BSG, CRP, Leukozytenzahl
  • Anstieg der Nierenwerte
  • Blutkultur
Häufigkeit bakterieller Erreger bei Harnwegsinfektionen (HWI)
E. coli 60-80%
Enterokokken je 5%
Proteus (vorwiegend Proteus mirabilis) je 5%
Klebsiella je 5%
Enterobacter je 5%
Pseudomonas je 5%
Staphylococcus saprophyticus selten
Andere Erreger 10%
Das Erregerspektrum verschiebt sich bei komplizierten HWI, es zeigt auch bei Männern und Frauen leichte Unterschiede (E. coli signifikant höher bei Frauen, Pseudomonas und Enterobacter signifikant höher bei Männern).

 

Infektionswechsel, Mischinfektionen und Infektionen durch hoch resistente Erreger bei chronischer Pyelonephritis und nach urologischen Eingriffen relativ häufig.

Zusätzliche Untersuchungen

 

  • Sonographie (Restharn, Blasendivertikel, Konkremente, NHS-Erweiterung)
  • Abdomen-CT (zur Diagnose einer Pyelonephritis)
  • intravenöses Urogramm mit Miktionszysturethrogramm (nur bei Rezidiven und Therapieresistenz)
  • nach Abklingen der akuten Phase evtl. Zystoskopie bei Verdacht auf Blasensteine, Missbildungen, Blasentumoren, Fremdkörper, Harnröhrenstriktur, Harnröhrendivertikel und bei Therapieresistenz
  • Nierenfunktionsprüfung und Blutuntersuchung bei Verdacht auf gleichzeitige Nierenentzündung (s. Pyelonephritis)
  • Urodynamometrie bzw. „bougie-à-boule“-Untersuchung (Kalibrierung) bei Verdacht auf distale Urethralstenose (nur bei häufigen Rezidiven)


Differentialdiagnose

 

  • Vaginitis, Adnexitis mit Begleiturethritis
  • zystitische Beschwerden ohne pathologische Bakteriurie meist verursacht durch Mykoplasmen- oder Chlamydieninfektion (Spezialkulturen) (Diagnose ex juvantibus: nach 10-14-tägiger Therapie mit Tetrazyklinen oder Makroliden, auch des Partners, heilen diese Infektionen in ca. 70% der Fälle aus)
  • distale Urethralstenose
  • funktionell-vegetative Dysregulation
  • M. Reiter (Urethritis, Konjunktivitis, Arthritis)

Akute Zystitis

ohne Störung des Harnabflusses

 

  • Wochenbett
  • bei vaginalen Infektionen (post coitum)
  • infolge vegetativer bzw. psychischer Störungen (Reizblase)
  • bei Cyclophosphamidbehandlung
  • nach Röntgenbestrahlung im kleinen Becken (oft nach jahre- bzw. jahrzehntelangem Intervall - Strahlenblase!)
  • häufig nach transurethralen Eingriffen und Katheterisierung

 

Symptome

 

  • Miktionsbeschwerden: Pollakisurie, terminale Algurie (siehe Miktionsbeschwerden)
  • Schmerzen im Unterbauch, übler Uringeruch
  • Urintrübung und gelegentlich Makrohämaturie
  • bei Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl meist Niere mit betroffen (Flankenschmerz)

Urethritis (Urethralsyndrom, unspezifische Urethritis)

Symptome

 

  • schleimiger oder eitriger Ausfluss
  • Jucken und Brennen in der Harnröhre
  • Rötung des Orificium externum

 

Ursachen

In 20% der Fälle eine Urethritis mit Chlamydia trachomatis. Seltener sind Urethritiden durch Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Candida albicans und Herpes simplex.

 

Diagnostik

siehe Diagnostik der HWI

 

Diagnostischer Stufenplan

 

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Akute Pyelonephritis

Definition
Interstitielle, herdförmige, bakterielle Infektion der Nieren mit fakultativer Beteiligung der ableitenden Harnwege.

 

Ätiologie

 

Neben der bakteriellen Infektion (akut und chronisch) zahlreiche andere Ursachen einer interstitiellen Nephritis:

 

Ursachen einer interstitiellen Nephritis
1. obstruktiv: Harnwegsobstruktion
2. toxisch: Analgetika und Schwermetalle
3. vaskulär: Nephrosklerose, S-Hämoglobinämie, akutes Nierenversagen
4. hereditär: Familiäre Nephritis, Markschwammniere
5. physikalisch: Strahlennephritis
6. metabolisch: Hyperkalzämie, Oxalaturie, Hypokaliämie, Hyperurikämie
7. neoplastisch: Leukämie, multiples Myelom
8. immunologisch: Kollagenosen, Transplantatabstoßung
9. endemisch: Balkannephritis
10. allergisch: Sulfonamide, Penicillin u.a. (akute interstitielle Nephritis, s. Nierenversagen, akutes)

 

Symptome

 

  • Dysurie
  • Pollakisurie
  • Trübung des Urins
  • Schmerzen in der Lendengegend mit Fieber, Schüttelfrost, Subileus und Erbrechen


Diagnostik

 

Labor


  • Bakteriurie (über 100.000/ml)
  • Leukozyturie
  • geringe Proteinurie
  • BKS-Beschleunigung
  • CRP
  • Leukozytose
  • unterschiedliche Einschränkung der Nierenfunktion

 

Morphologische Veränderungen bei Analgetikaniere (nach H. Köhler)
1.
Unregelmäßigkeit und Abflachung der Papillenspitze
2.
beginnende Papillendemarkierung
3.
partielle Papillennekrose, an der Papillenspitze beginnend
4.
demarkierte Papillennekrose - Ringschatten
5.
konkave Höhle nach Abgang einer Papillennekrose
6.
beginnende Verkalkung einer demarkierten Papillennekrose
7.
Nekrose "in situ"
8.
verkalkte Nekrose "in situ"
9.
Ureterobstruktion
10.
Karzinome des Nierenbeckens, der Ureteren und der Harnblase
11.
weitere Hinweise
- Schrumpfnieren
- Hypertrophie der Bertinschen Säulen
- glatte Außenkonturen

Chronische interstitielle Nephritis

Symptome

Neben den Symptomen der akuten Pyelonephritis bei Exazerbationen ist die Symptomatik oft uncharakteristisch:

 

  • Kopfschmerzen
  • vermehrtes Durstgefühl
  • Müdigkeit, Inappetenz, Übelkeit
  • abdominelle Schmerzen
  • Fieber
  • Kreuz- bzw. Lendenschmerz
  • Nykturie


Diagnostik

 

Labor


  • Anämie
  • BSG
  • Hypertonie (nicht obligat)
  • Proteinurie (<3g/24 Std.)

Sicherung der Verdachtdiagnose durch:

  • wiederholt nachgewiesene pathologische Bakteriurie (über 100.000 Keime/ml)
  • Leukozytenzylinder im Sediment
  • Einschränkung der Kreatinin-Clearance und der maximalen Konzentrationsfähigkeit im Durstversuch

 

Bildgebende Verfahren

 

  • Sonogramm
  • Ausscheidungsurogramm

Morphologische Veränderung der Nieren (Veränderung der Nierengröße und Parenchymdicke, narbige Einziehungen, asymmetrische Nierengröße, Destruktion der Papillen und Verziehung der Kelche, Verengung der Kelchhälse, Atonie bzw. Hypodynamie des Hohlraumsystems, evtl. vesikoureteraler Reflux)

 

Rationelle bildgebende Diagnostik

 

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i.v. Urogramm bzw. Sonogramm nicht zur Darstellung von akuten morphologischen entzündlichen Veränderungen, sondern zur Aufdeckung evtl. ursächlicher Faktoren (z.B. Konkrement, Ureterabgangsstenose, Analgetikaniere) bzw. bei Verdacht auf Chronizität

 

Pathogenesesuche 

 

Wenn die Diagnose Pyelonephritis gesichert ist, muss die Frage geklärt werden, ob es sich um eine (seltene) primäre oder um eine sekundäre Form handelt und welche pathogenetischen Faktoren das Auftreten einer Pyelonephritis begünstigen:

  • Harnwegsobstruktion, vesikoureteraler Reflux (Ausscheidungsurogramm inkl. Refluxzystogramm, Sonogramm)
  • metabolische Störungen (Diabetes, Gicht, Hypokaliämie)
  • toxische Faktoren (Analgetika, nicht nur Phenacetin, sondern auch Paracetamol in Mischpräparaten - Nachweis von N-Acetyl-p-Aminophenol [NAPAP] im Urin!)
  • vaskuläre Faktoren (Hochdruck, Nephrosklerose)
  • immunologische Faktoren (Antikörpermangel, zelluläre Immundefizienz)
  • Missbildungen

Interstitielle Zystitis

Definition
Chronisch idiopathische Blasenentzündung ungeklärter Ursache (möglicherweise immunpathogenetisch), überwiegend bei Frauen im mittleren Alter zwischen 40. und 50. Lebensjahr.

 

Ätiologie

 

Was genau die idiopathische Blasenentzündung verursacht, ist derzeit unbekannt. Verbindungen mit Allergien, Autoimmunerkrankungen wie Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom oder M. Crohn weisen auf eine Immunpathogenese hin. Diskutiert wird auch eine Hypersensitivität afferenter Nerven.
Blasenbiopsat: erhöhte Mastzell- und Nervendichte, Störung der urothelialen Permeabilität und der Zusammensetzung der Blasenauskleidung (Glykosaminglykan-Schutzschicht).

 

Symptome

 

Symptomentrias Harndrang, erhöhte Miktionsfrequenz (im Mittel 16-mal täglich), Schmerz. Harnvolumen pro Sitzung ca. 75ml.
Im Zystoskop: bei über 90% typische petechiale Schleimhautblutungen sowie Mukosaeinrisse bei der Hydrodistension der Blase.

 

Diagnostik

 

  • wie bei HWI
  • bei Verdacht auf "interstitielle Zystitis" dreitägiges Miktionsprotokoll inklusive Schmerztagebuch
  • als nächster Schritt Zystoskopie in Narkose

 

Differentialdiagnose

 

  • Blasenstein
  • Genitalherpes
  • Blasentuberkulose
  • Tumoren
  • Carcinoma in situ u.a

Asymptomatische Bakteriurie

Definition
Bakteriurie ohne klinische Zeichen einer HWI.

 

Der Nachweis von Bakterien im Urinsediment ist beim Fehlen sonstiger Symptome noch nicht als krankhaft anzusehen, selbst wenn die Keimzahl im steril gewonnenen Mittelstrahlurin mehr als 100.000 Keime/ml beträgt.
Bei Keimzahlen über 100.000/ml Urin muss jedoch nach Symptomen einer HWI bzw. nach pathogenetischen Faktoren gefahndet werden.
Für das Vorliegen einer HWI spricht die gleichzeitige Leukozyturie (mehr als 5 Leukozyten/Gesichtsfeld bzw. 3.000/ml).

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Letztes Update:26 Februar, 2009 - 17:39